Dostizhenie optimal'nogo potrebleniya yoda det'mi i zhenshchinami vo vremya beremennosti i laktatsii: prakticheskie rekomendatsii YuNISEF i VOZ

Cover Page

Abstract


Уважаемые читатели!Вашему вниманию представляется расширенный реферат международных рекомендаций, которые отражают позицию ВОЗ в отношении профилактики йододефицитных заболеваний (йДЗ). На мой взгляд, они достаточно точно отвечают на вопрос врача, в том числе работающего в сфере репродуктивного здоровья, о том, каким образом ему следует относиться к проблеме профилактики йДЗ. Сразу следует заметить, что этот документ и принцип, на котором базируются рекомендации, в большей степени подходит для клиницистов, чем для организаторов здравоохранения (этот вопрос будет обсуждаться несколько позже).Итак, принцип, положенный в основу документа, состоит в том, что страны и регионы делятся на несколько категорий в зависимости от уровня потребления йода, при этом в качестве основного показателя потребления йода используется доля домашних хозяйств, потребляющих йодированную поваренную соль. Совершенно логично, что в регионах, где больше 90% хозяйств использует йодированную поваренную соль, т.е. йодный дефицит фактически ликвидирован, какойлибо дополнительной профилактики в каких-либо группах лиц, включая беременных и кормящих женщин, не требуется. К таким регионам, например, относятся все страны СНГ, кроме России и Украины, а также большая часть стран остального мира. Затраты на индивидуальную йодную профилактику, которые несоизмеримо, на несколько порядков, превышают затраты на йодирование поваренной соли, в этих регионах лишены смысла. Иначе обстоит дело в регионах йодного дефицита, где доля населения, потребляющего йодированную поваренную соль, меньше рекомендованного уровня. В данном случае рекомендации направляют усилия организаторов здравоохранения на принятие законодательных и иных мер, направленных на программы всеобщего йодирования поваренной соли. На практическом уровне беременным и кормящим рекомендуется проводить профилактику дефицита йода назначением его препаратов, ориентируясь на минимальную потребность в 250 мкг в сутки.

Логика в этих рекомендациях, конечно, есть. Они исходят из того, что при недостаточной доступности йодированной поваренной соли, возможно, даже в том случае, если она есть в личном хозяйстве, человек (в данном случае беременная женщина) с высокой вероятностью недополучит того самого минимально необходимого количества йода, например, в связи с тем, что питается вне дома. Кроме того, как известно, йодированная поваренная соль — не тот товар, за которым покупатель поедет в столицу или обойдет в его поисках все магазины города. Да и вообще, обыватель не обязан быть в курсе проблемы йодного дефицита — он должен зайти в магазин, взять ближайшую к нему пачку поваренной соли, которая стараниями служб здравоохранения неизменно окажется йодированной. Так или иначе, в регионах йодного дефицита, к которым, увы, относится вся РФ, ВОЗ провозглашает индивидуальную йодную профилактику в группах риска, на которую нужно ориентировать врачей, прежде всего акушеров-гинекологов женских консультаций, наблюдающих беременных. Казалось бы, все достаточно логично и правильно, однако есть одно «но». Все будет работать, если речь идет об отдельно взятом пациенте, который пришел к информированному в этом вопросе врачу. Но насколько реализуем такой подход на уровне всей популяции? Увы, наиболее вероятно, что здесь возникнут сложности. Во-первых, хорошо известны данные о том, как беременные выполняют рекомендации по приему различных препаратов. Например, по данным ряда исследований, только 20% беременных женщин регулярно принимали рекомендованную им фолиевую кислоту. Во-вторых, многие акушеры-гинекологи не информированы в вопросах йодной профилактики или не утруждают себя дачей соответствующих рекомендаций. Представления же части врачей в этом простом вопросе столь экзотичны, что их не всегда можно назвать безопасными. Наконец, у нас есть данные о том, как в целом на уровне популяции работает индивидуальная йодная профилактика, реклама которой распространяется большей частью СМИ, включая центральные каналы телевидения, вот уже скоро 10 лет. По данным проведенных в ЭНЦ исследований в рамках проекта ТИРОМОБИЛЬ, ситуация с уровнем потребления йода в целом по стране за это время практически никак не изменилась, за исключением отдельных регионов, в которых усилиями групп энтузиастов относительно велика доля использования йодированной поваренной соли. Да, на уровне отдельной пациентки, которой мы назначим индивидуальную йодную профилактику (выполним рекомендации ВОЗ), мы сделаем благое дело и ни у нее, ни у ребенка не будет риска развития йДЗ. И мы, конечно, будем так делать! Но решим ли мы таким образом проблему йодного дефицита в целом? Крайне маловероятно. То, что здесь написано — не критика рекомендаций ВОЗ, а их обсуждение. Совершенно очевидно, что по-другому построить рекомендации по профилактике йДЗ, особенно международные, достаточно сложно. Совершенно очевидно, что внедрение всеобщего йодирования поваренной соли требует мер государственного масштаба и зависит от политической воли отдельных людей. Например, йодный дефицит, вероятно, по этим причинам пока не удается ликвидировать в стране, где находится столица Европейского Союза Брюссель. При этом, нужно вооружить рекомендациями врачей, работающих сегодня в тех условиях, которые они не выбирают. Это с успехом делают предлагаемые вашему вниманию рекомендации ВОЗ. В.В. Фадеев 45 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Совместный комитет Детского фонда Организации объединенных наций (ЮНИСЕФ, UNICEF) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, WHO) по охране здоровья рекомендовали программу всеобщего йодирования поваренной соли (USI) «как наиболее безопасную, экономичную и успешную во всех отношениях стратегию, гарантирующую полную ликвидацию йодного дефицита» [1]. Вместе с тем обсуждается вопрос об обеспечении дополнительными источниками йода регионов тяжелого йодного дефицита, где невозможно быстрое внедрение программы всеобщей йодизации поваренной соли. В настоящее время в профилактике и контроле йоддефицитных заболеваний (йДЗ) достигнут значительный успех — около 70% домохозяйств в мире уже используют йодированную поваренную соль, тем не менее еще около 39 млн детей младше 2 лет не защищены от когнитивных нарушений вследствие йодного дефицита. Опыт работы за последнее десятилетие позволил получить новые данные, на основании которых были сформированы целевые группы населения (беременные, кормящие женщины и дети младше 2 лет), проживающие в регионах, где до сих пор не реализована программа всеобщего йодирования соли [2–4]. Ранние сроки беременности являются критическим периодом для развития центральной нервной системы будущего ребенка. В частности, развитие структур головного мозга плода в этот период полностью зависит от тироксина, синтезируемого в организме матери. Адекватное потребление йода во время беременности крайне важно и для нормального развития, и для последующего функционирования щитовидной железы плода. В условиях йодного дефицита может нарушаться синтез тиреоидных гормонов у матери вплоть до развития гипотиреоза, приводящего к необратимым повреждениям головного мозга плода [5, 6]. Принимая во внимание эту проблему, ВОЗ был созван совет по профилактике и контролю йодного дефицита у беременных, женщин во время лактации и детей младше 2 лет. На заседании в Женеве (Швейцария, 24–25 января 2005 г.) были сформулированы рекомендации по обеспечению оптимального потребления йода среди перечисленных целевых групп [7]. Для реализации выработанных рекомендаций на заседании в штабквартире ЮНИСЕФ 15– 16 ноября 2005 г. (Нью-йорк, США) был разработан план их внедрения. Ведущей стратегией устранения дефицита йода остается всеобщая программа по йодированию поваренной соли [8]. Однако в некоторых странах и регионах программа реализована не полностью, что приводит к дефициту йода среди населения [2, 9, 10]. В этом случае, помимо скорейшего внедрения государственной программы всеобщего йодирования поваренной соли, должны приниматься дополнительные меры, гарантирующие оптимальное потребление йода в целевых группах [2, 9, 11, 12]. Кроме того, в каждой стране должна быть проведена оценка эффективности выполнения программы всеобщего йодирования поваренной соли, и в случае необходимости — ревизия тактики контроля йДЗ. Подразделение стран по уровню потребления йодированной поваренной соли На основании доли домохозяйств, использующих йодированную поваренную соль, страны или регионы могут быть разделены на 4 группы. Для стран с высокой численностью населения предпочтительно оценивать каждую административную область отдельно: I группа: страны или регионы, в которых более 90% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. II группа: страны или регионы, в которых 50–90% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. III группа: страны или регионы, в которых 20– 50% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. IV группа: страны или регионы, в которых менее 20% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. Рекомендации по оптимальному потреблению йода беременными и кормящими женщинами и детьми в возрасте от 7 до 24 мес: I группа. В странах, входящих в эту группу, повсеместно внедрена программа всеобщего йодирования поваренной соли. Следует периодически проводить оценку эффективности применения программы и степень обеспеченности населения йодом. II группа. Страны данной группы должны предпринять максимум усилий для скорейшего внедреТаблица. Дозы препаратов йода, рекомендуемые ВОЗ Группа населения Ежедневная доза йода, мкг/су т Ежегодная доза масляного раствора йода, мг/год Беременные 250 400 Период лактации 250 400 Женщины репродуктивного возраста (15–49лет) 150 400 Дети младше 2 лет* 90 200 * Дети младше 6 мес получают необходимое количество йода с грудным молоком. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то он получает дополнительное количество йода, как было описано выше для детей старшего возраста 46 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Дискуссионные работы ния программы всеобщего йодирования поваренной соли [8, 13]. Если же не удается добиться улучшения в течение 2 лет, то восполнение дефицита йода среди населения, составляющего целевые группы риска (беременные, кормящие женщины и дети 7– 24 мес) должно быть обеспечено путем увеличения потребления йода в виде препаратов йодида калия. Оценка эффективности проводится так же, как и в странах III группы. III группа. Страны этой группы должны оценивать и восполнять дефицит йода в группах риска следующим образом: a. Оценить потребление йода в популяции. Методология исследований описана в руководствах по контролю за йДЗ ICCIDD/UNICEF/WHO [13]. б. Усилить меры по внедрению программы всеобщего йодирования поваренной соли (принятие политических обязательств, обеспечение промышленных мощностей по производству йодированной поваренной соли, проверку качества продукции, принятие и реализацию законодательных актов, а также эффективный контроль системы производства и продажи йодированной поваренной соли). в. Восполнение дефицита йода в группах риска путем добавления его в пищевые продукты может рассматриваться лишь как временная мера. В областях умеренного йодного дефицита (среднее содержание йода в моче менее 50 мг/л или наличие зоба более чем у 20% населения), целью является дополнительное обеспечение йодом беременных и кормящих женщин и детей в возрасте младше 2 лет препаратами йода (йодид калия) в качестве меры индивидуальной профилактики. г. Оценка выполнения обеспечения населения йодом должна включать: 1) цену продукта; 2) наличие каналов для распределения препарата (йодида калия) среди целевых групп; 3) вероятную продолжительность употребления препарата; 4) потенциальное согласие населения. IV группа. Все страны этой группы должны оценить положение дел по внедрению программы всеобщего йодирования поваренной соли, чтобы выявить препятствующие ее внедрению факторы. Необходимо провести коррекцию действий с целью ускорения реализации программы по йодированию поваренной соли. В самых уязвимых группах населения должна проводиться индивидуальная профилактика препаратами йода до тех пор, пока не начнется реализация программы всеобщего йодирования поваренной соли. Основные принципы обеспечения адекватного потребления йода в особых ситуациях Независимо от общего уровня потребления йодированной соли в стране или регионе, существуют особые ситуации, в основном типичные для географически отдаленных областей. Если обеспечение йодированной поваренной солью невозможно, то необходимо проведение индивидуальной йодной профилактики в целевых группах (беременных, кормящих женщин и детей 7–24 мес). В случаях, когда невозможно охватить всех беременных, рекомендовано дополнительное употребление йода всем женщинам репродуктивного возраста. Рекомендованные дозировки дополнительного употребления йода Различают 2 пути возмещения йодного дефицита: на основе ежедневного приема препаратов йодида калия или ежегодного введения йодированного масла. Дозы препаратов, рекомендуемые ВОЗ, представлены в таблице. Контроль Крайне важен контроль выполнения программы профилактики йДЗ, который является эффективной мерой сокращения йодного дефицита и позволяет предотвратить чрезмерное потребление йода, что также может иметь неблагоприятные последствия для здоровья. Детально процесс контроля описан в клинических рекомендациях ICCIDD/UNICEF/WHO [13].

V V Fadeev

G N Davydova

  1. UNICEF/WHO. World Summit for Children -Mid-decade goal: Iodine Deficiency Disorders. UNICEF/WHO Joint Committee in Health Policy. Geneva: UNICEF/WHO, 1994.
  2. Yan YQ, Chen ZP, Yang XM, et al. Attention to the hiding iodine deficiency in pregnant and lactating women after universal salt iodization: A multi-community study in China. Journal Endocrinology Investigation 2005; 28: 547–53.
  3. Delange F. Administration of iodized oil during pregnancy: asu mmaryofthepublishedevidence. Bulletin World Health Organization 1996; 74: 101–8.
  4. Dunn JT. Iodine supplementation and the prevention of cretinism. Annals of the New York Academy of Sciences 1993; 678: 158–68.
  5. Wada L, King JC. Trace element nutrition during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 1994; 37: 574–86.
  6. Trimarchi F, Lo Presti VP, Vermiglio F. Iodine deficiency and pregnancy. Annal Istiiuto Superiore Sanita 1998; 34:315–9.
  7. WHO. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant andlactatingwomen,andinchildrenlessthantwo years old. Geneva: WHO, 2007 (In Press).
  8. UNICEF. The Roadmap towards achievement of sustainable elimination of iodine deficiency. Operational Guidance: 2005 and beyond. New York: UNICEF, 2005.
  9. Angermayr L, Clar C. Iodine supplementation for preventing iodine deficiency disorders in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004: CD003819.
  10. Untoro J, Schultink W, West C, Gross R, Hautvast J. Efficacy of oral iodized peanut oil is greater than that of iodized poppyseed oil among Indonesian school children. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 84: 1208–14.
  11. Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview. American Journal of Clinical Nutrition 2005; 81: 1206S–12S.
  12. Cobra C, Muhilal, Rusmil K, et al.Infantsurvivalisimproved by oral iodine supplementation. Journal of Nutrition 1997; 127: 574– 8.
  13. ICCIDD/UNICEF/WHO. Assessment of Iodine Deciency Disorders and Monitoring their Elimination. Geneva: World Health Organization, 2001.

Views

Abstract - 269

PDF (Russian) - 148

Cited-By


Dimensions


Copyright (c) 2008 Fadeev V.V., Davydova G.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies